بیمهگذار و بیمهشده مکلفند در پاسخ به پرسشهای بیمهگر با رعایت دقت و صداقت، کلیه اطلاعاتشان را در اختیار بیمهگر قرار دهند. اگر بیمهگذار در پاسخ به پرسشهای بیمهگر از اظهار مطلبی خودداری کند و یا برخلاف واقع مطلبی را اظهار کند و مطالب اظهار نشده یا اظهارات خلاف واقع طوری باشد که موضوع خطر را تغییر داده یا از اهمیت آن در نظر بیمهگر بکاهد، بیمه گر حق دارد یا اضافه حق بیمه را از بیمهگذار در صورت رضایت او دریافت و بیمه نامه را ابقا کند یا آن را فسخ نماید. هرگاه ثابت شود بیمهشده عمداً بهوسیله اظهارات کاذب و یا ارایه مدارک نادرست اقدام به دریافت وجوهی برای خود و یا بیمهشدگان وابسته به خود کرده است، نام بیمهشده و بیمهشدگان وابسته به وی از فهرست بیمه شدگان حذف میشود و بیمهگـر محق به دریافت وجوهی است که به ناحق از ابتدای مدت بیمه بابت هزینههـای تشخیصی - درمانـی پرداخت کرده است. همچنین بیمه گر محق به دریافت حق بیمه مربوطه تا تاریخ حذف بیمه شده است.
مانند شکستگی و دررفتگی، گچگیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی
اوراقی كه به بيمه نامه ضميمه شده و جزء لاينفك آن محسوب می شود و هر گونه تغيير در بيمه نامه از طريق آن صورت می گيرد.
وضعیت جسمی یا روانی غیرطبیعی به تشخیص پزشک که موجب اختلال در عملکرد طبیعی و جهاز مختلف بدن گردد.
مؤسسه بیمه دارای مجوز فعالیت از بیمه مرکزی ج.ا.ایران که مشخصات آن در بیمه نامه درج شده است.
سازمانهایی از قبیل سازمان بیمه سلامت، سازمان تأمین اجتماعی و ... که طبق قانون بیمه درمان همگانی و سایر قوانین و مقررات مربوط موظف به ارایه خدمات درمان پایه هستند.
شخصی حقیقی یا حقوقی است که مشخصات وی در بیمه نامه نوشته شده و متعهد به پرداخت حقبیمه و انجام سایر وظایف تعیین شده در بیمه نامه است.
رادیوگرافی، آنژیوگرافی عروق محیطی، آنژیوگرافی چشم، سونوگرافی، ماموگرافی و انواع اسکن، ام آر آی، پزشکی هستهای (شامل اسکن هستهای و درمان رادیوایزوتوپ)، دانسیتومتری
انواع آندوسکوپی، خدمات تشخیصی قلبی و عروقی شامل انواع الکتروکاردیوگرافی، انواع اکوکاردیوگرافی، انواع هولتر مانیتورینگ، تست ورزش، آنالیز پیس میکر، EECP، تیلت تست، خدمات تشخیصی تنفسی شامل (اسپیرومتری و PFT)، خدمات تشخیصی الکترومیلوگرافی و هدایت عصبی (EMG NCV)، الکتروانسفالوگرافی(EEG)، خدمات تشخیصی یورودینامیک (نوار مثانه)، خدمات تشخیصی و پرتو پزشکی چشم مانند اپتومتری، پریمتری، بیومتری و پنتاکم، شنوایی سنجی (انواع ادیومتری)
فرمی است که در آن بیمه گر سوالاتی در خصوص وضعیت سلامتی بیمه شده می پرسد و با بررسی آن نسبت به پذیرش یا رد ریسک بیمه درمان شخص متقاضی خدمات بیمه ای تصمیم می گیرد.
۱- جبران هزینههای بستری، جراحی و Day Care در بیمارستان یا مراکز جراحی محدود.
۲- هزینه همراه بیمه شدگان بستری در بیمارستان که سن بیمار کمتر از ۱۰ سال یا بیشتر از ۷۰ سال باشد.
۳- هزینه آمبولانس و سایر فوریتهای پزشکی مشروط به بستریشدن بیمهشده در مراکز درمانی و یا انتقال بیمار بستری شده به سایر مراکز تشخیصی- درمانی طبق دستور پزشک معالج.
هر واقعه ناگهانی ناشی از عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمهشده رخ دهد و منجر به جرح، نقص عضو، ازکارافتادگی و یا فوت بیمهشده گردد.
وجهی است که میزان اولیه آن هنگام صدور بیمه نامه توسط بیمه گر برآورد میشود و میزان قطعی آن بر اساس عملکرد هر بیمه نامه تعیین و طی الحاقیه به بیمه گزار اعلام میگردد.
مبلغی که بر اساس شرایط بیمه نامه و اعمال تعرفه های تشخیصی – درمانی مصوب مراجع ذیصلاح قانونی تعیین میگردد.
مبلغی که بیمه گر پس از کسر فرانشیز از خسارت ارزیابی شده حداکثر تا سقف تعهدات بیمه نامه پرداخت مینماید.
دورهای است که از ابتدای پوشش بیمه ای بیمه شده تا مدت معینی ادامه دارد، جبران خسارت های درمانی که در این دوره رخ دهد، از شمول تعهدات بیمه گر خارج است.
قسمتی از مندرجات بيمه نامه، شامل شرايط و اطلاعات خاص و ويژه و يا پوشش های اضافی يا حذفی است كه بين بيمه گر و بيمه گذار معين، توافق می گردد. در صورت تعارض بين شرايط عمومی و شرايط خصوصی، شرايط خصوصی بيمه نامه بر شرايط عمومی مقدم است.
قسمتی از مندرجات بيمه نامه به صورت چاپی است كه برای هر رشته بيمه ای به صورت يكسان برای كليه بيمه گذاران، توسط بيمه گر بر اساس مصوبه شورای عالی بيمه يا مجوز بيمه مركزی نوشته مي شود. شرايط عمومی شامل مواردی از قبيل تعاريف و اصطلاحات، مقررات حاكم بر طرفين قرارداد، وظايف و تعهدات بيمه گر و بيمه گذار، خطرات اصلی تحت پوشش، خطرات استثناء شده،شرايط فسخ، انفساخ و ابطال بيمه نامه و نحوه حل اختلافات احتمالی آتی است.
سهم بیمهشده یا بیمهگزار از خسارت ارزیابی شده که میزان آن وفق مقررات بیمه نامه تعیین میشود.
مجموعه پرسش هایی است كه بيمه گر به منظور شناسایی نيازهای بيمه ای، كسب اطلاعات در مورد موضوع بيمه، ارزيابی خطر و تعيين نرخ حق بيمه از متقاضي خدمات بيمه يا نماينده وي مي پرسد و پس از پاسخ متقاضی و تكميل فرم و امضاء آن توسط بيمه گزار يا نماينده وی، جزء لاينفك بيمه نامه محسوب می شود.
شخصی حقیقی یا حقوقی است که در مقابل دریافت کارمزد، واسطه انجام معاملات بیمه بین بیمه گزار و بیمه گر بوده و شغل او منحصراً ارایه خدمات بیمه ای می باشد. کارگزار رسمی بیمه باید دارای پروانه کارگزاری رسمی بیمه از بیمه مرکزی باشد.
کارکنان رسمی، پیمانی یا قراردادی بیمهگذار به عنوان بیمه شده اصلی و افراد تحت تکفل آنان.
۱- بیمه شده اصلی مکلف است افراد تحت تکفل خود را بطور همزمان در ابتدای مدت بیمه برای اخذ پوشش معرفی کند. در صورتی که هر یک از افراد تحت تکفل بر اساس مدارک، بیمه تکمیلی معتبر داشته باشند پوشش آنان الزامی نیست.
۲- حداقل پنجاه درصد از کارکنان بیمه گذار باید به طور همزمان تحت پوشش بیمه قرارگیرند.
۳- بیمهگر فقط در ابتدا یا در زمان تجدید بیمهنامه میتواند کارکنان بازنشسته و افراد تحت تکفل آنان را بیمه کند.
ارایه پوشش بیمه درمان به سایر گروهها (از قبیل اصناف، اتحادیهها و انجمنها) به این شرط مجاز است که بیمهگذار پرداخت حقبیمه سالیانه را تضمین کند و بیش از۵۰ درصد اعضای گروه بطور همزمان بیمه شوند.
شرکت بیمه ای است که دارای پروانه فعالیت از بیمه مرکزی بوده و مجاز به انجام عملیات بیمه است.
شخص حقیقی یا حقوقی است که به منظور دریافت خدمات بیمه ای به عرضهکننده بیمه مراجعه می نماید.
مدت بیمه درمان تکمیلی معادل یکسال کامل شمسی است که آغاز و پایان آن با توافق طرفین در بیمهنامه درج میگردد.
مراقبت روزانه یا day care به اعمال جراحی اطلاق میشود که نیازمند مراقبت کمتر از یک شبانه و روز باشد.
جبران هزینههای پوششهای اصلی و اضافی ناشی از بیماری و یا حادثه به ترتیبی که در بیمه نامه تعیین و در تعهد بیمهگر قرار گرفته است.
شخصی حقیقی یا حقوقی است که پس از اخذ مجوز فعالیت از یک شرکت بیمه در مقابل دریافت کارمزد یا هزینه صدور به عرضه خدمات بیمه در یک یا چند رشته و به نمایندگی از جانب یک شرکت بیمه طرف قرارداد همان شرکت می پردازد.
